看病过程

初次在厚朴方舟的接待室见到方女士的时候，很难相信她已经经历过两次乳腺癌手术。尽管现在她又一次成为了癌症患者，我却没有从她的脸上看到大多数癌症患者特有的消沉沮丧。

方女士在家人的陪伴下平静的叙述了自己的抗癌史：“12年前左乳发现了肿瘤，之后进行了保乳术+放化疗，结果过了六年右乳又查出了原位癌，又做了保乳术+放疗。本来以为到了这个年纪可以好好享受人生了，结果今年7月又查出了胃癌。”说到这里，方女士笑了一下，紧接着语气轻松的说，“不过没关系，有病就治。现在医学水平这么发达，我有信心能治愈。听说日本在治疗胃癌方面很厉害，希望你们能帮我咨询一下日本的胃癌专家，给个接下来治疗的建议，能不能做手术，要是不能做手术吃什么药。”

从业多年，很少能见到这样开朗乐观的癌症患者。

为了能让方女士尽快得到日本专家的二诊意见，我和同事们开始紧锣密鼓安排和推进日本远程会诊的预约。根据方女士的情况，我为她引荐了日本胃癌外科专家福永哲教授。

福永哲教授简介：

福永哲是顺天堂大学医学部附属顺天堂医院外科教授，他应用腹腔镜做胃、食道、大肠等消化器官的手术始于1994年。福永教授开创了“福永术式”来进行胃癌手术。开腹手术是主刀医生从腹部的上方开始往下进行，福永教授则是利用腹腔镜手术的优点，从胃的水平方向，一边查看脾脏处的检测仪画面一边进行手术的左侧进入法。“福永术式”经过不断的改进，现在在日本已经作为一种安全的腹腔镜手术方式被不断地普及开来。

对于很多高龄患者，由于年龄过高，自身又有很多慢性疾病，手术治疗胃癌更容易出现并发症。但使用“福永术式”腹腔镜胃癌手术，即使是高龄胃癌患者也有希望通过手术治疗胃癌。福永教授亲自操刀的胃癌手术里，有一位90岁的女性患者，当时进行了胃部分切除术，另一位是89岁的男性患者，进行了胃全摘除术。术后两位患者都精神饱满地生活了5年以上。

听了我的介绍，方女士笑着说：“没想到你们帮我预约到了这么有名的专家，这下我就更有信心了!”

很快视频会诊的日子就到了。当我陪伴方女士走进会议室的时候，视频画面上，福永哲教授已经在厚朴方舟日本公司的会议室内等候了。方女士显然很意外，悄悄和我说了一句：“看病这么多年，专家等我会诊这可是头一次。”

在会议室坐好之后，很快这一次的远程会诊就开始了。以下问答根据会诊内容整理。

问题1：根据目前的病情判断，如果去顺天堂医院治疗，会采取哪种治疗方式?需要进行放疗吗?

福永教授：依据CT等影像资料，患者病期处于2B至3A期之间，目前没有肺或肝转移，没有腹水;从内视镜结果来看，是发生在胃的出口位置。

如果来日本治疗，我本人的话，会选择腹腔镜或达芬奇手术，进行标准手术1/2-3/5的切除，不会考虑开腹手术。术前术后都不需要放疗，在美国和欧洲会有放疗的情况，通常是因为手术做得不好，在日本不需要进行放疗。

问题2：在达芬奇和腹腔镜手术之间，会采用哪种术式?

福永教授：针对该患者，我会选择腹腔镜手术。目前来说达芬奇和腹腔镜手术这这两种方式的治疗的效果是基本一样的。

但相对达芬奇，腹腔镜手术的时间要短一点，可以从2个方向进入，可节省30分钟手术时间，降低患者的负担。而达芬奇只有一个方向进入，手术时间相对较长。而且术前需要迅速细胞诊断及淋巴结检测，这本身就需要90分钟左右。另一方面，达芬奇虽然有3D效果，但达不到8K清晰度，视野相对小，能获取的信息量远低于腹腔镜。 而且根据实际需要，腹腔镜和达芬奇机器人可以做双向术式更换。

(这里小编有话要说：福永教授进行胃癌的腹腔镜手术，使用的是8K分辨率内视镜。8K内视镜下可以看清楚1毫米的血管，甚至可以看清楚神经。这极大的提高了手术中的视野清晰度，也能进一步降低手术中的出血、术后并发症的风险;而在国内普遍都是4K，在清晰度上差距可是太大了。看看下面的图片，8K内视镜下，狗狗的毛发可以说是纤毫毕现了。)

无论腹腔镜还是达芬奇，都是打5个孔，其中1个孔切开5cm左右;术后缝合是用可吸收线;术后第2天患者就可以下床联系走路，住院时间10天至2周。

问题3：手术的难度有多大，对以后的生活有什么影响?

福永教授：关于胃全切或部分切除的问题，可以考虑保留1/2-2/5的胃;有可能的话，会尽可能多地保留胃部。就算严重情况下胃全切的患者，也会利用小肠进行衔接缝合，较大程度保证患者术后的生活质量。这个手术很复杂，在日本也是极少数的医生才能做。这个手术难度比较大的原因是肿瘤比较大，进展到了一定程度。因为我本人已经接触过很多类似的手术，所以对于我来说难度不大。

对术后生活的影响程度，关键在于医生的技术水平，手术做得怎么样;比如逆流问题，可以通过选择吻合位置，完善缝合方式得以解决，跟手术技术有关。术后会有饮食指导，注意好好咀嚼，缓慢饮食以及饮食的量，一般问题不大。正常术后恢复3周后，就可以正常饮食了。

问题4：如果赴日治疗，需要做哪些检查，时间怎么安排?

福永教授：胃镜正常情况下是不用重新做的，看来日本时间隔了多久，可能需要重新做CT和血检。为加快速度，患者若决定赴日治疗，教授会安排在隔离期结束之后的一周内进行手术。

问题5：需要考虑术前辅助化疗吗?如果化疗，需要多少周期?

福永教授：依据现有的病理结论，还不能判断是否需要化疗，化疗需要根据病情进展程度决定，而不是病理组织类型。

日本在术前会进行迅速细胞诊断：腹腔镜伸入后用生理盐水冲洗，采集冲洗液当中的细胞，观察是否有癌细胞，做迅速细胞诊断;若迅速细胞诊断存在癌细胞，则术前需要辅助化疗。具体化疗方案有两种：

方案一：S1+顺铂+多西他赛，简称DCS。

一般多选这个方案，副作用主要体现在肾功能影响上，需要住院化疗。

方案二：奥沙利铂+S-1，简称SOX;若患者身体状况较差，则用此方案，副作用主要是手脚发麻。

一般术前化疗2个周期，依据患者身体状况有可能会做方案调整，通过这种术前化疗，可以减少6-7成癌细胞，提高生存率。

问题6：按照日本的诊断标准，患者属于胃癌几期?若按教授建议的方式治疗 5年生存率情况如何?

福永教授：关于目前的分期，无论术前如何检查，也只有70-80%的准确率，具体需要依据术前细胞诊断给出判断。

如果迅速细胞诊断没有发现癌细胞，癌症分期为Ⅱ-Ⅲ期之间;若Ⅱ期是，70-80%的可能是II期;60%左右的概率是III期。根据现有影像初步判断为ⅡB-ⅢA之间。

如果迅速细胞诊断有癌细胞：癌症分期为 Ⅳ，5年生存率为50%(进行术前化疗的情况下)。以前未进行术前细胞诊断也未进行化疗的情况下是25%。这也是日本目前很重视术前细胞快速诊断的原因。

问题7：患者术后还需要哪些治疗?需要做腹腔热灌注化疗吗?

福永教授：术后的治疗，需要依据术后病理再另行进一步判断，但不需要做腹腔热灌注化疗。

问题8：患者肿瘤标志物 CA125持续升高，虽然不是胃癌的肿瘤标志物，但显著升高是否提示其他部位的肿瘤发生风险呢?

福永教授：胃癌是有可能导致CA125上升的，特别是腹膜转播种的话。但目前尚不能完全判断什么。

问题9：胃癌的肿瘤标志物 CA724持续上升，这是否意味着肿瘤进展速度快?

福永教授：日本一般是1-2个月的间隔数据对比，现在单纯CA724两周的数据变化，并不能判断是进展迅速。一般来说，胃癌的进展相对没有这么快，在日本自发现至手术一般也需要1-2个月的等待手术排期。

问题10：患者有乳腺癌病史，目前又确诊胃腺癌，以后需要注意哪些问题?

回答：以前的乳腺癌与现在胃癌没有明显关系，不用太在意。

在回答完方女士的问题后，福永教授对接下来的治疗做了简单的总结：在中国也可以进行腹腔镜的手术，但患者的情况，会建议赴日。因目前方女士的疾病应该在ⅡB-ⅢA之间，而恰恰ⅡB-ⅢA期的胃癌患者，手术的方案以及执行手术的医生是非常关键的，这决定着患者术后的生活质量和预后情况。目前阶段赴日治疗可以得到理想的手术治疗的效果，对于提升术后五年生存率有重要影响。

会诊结束后，方女士对我说到，福永教授的会诊意见让她对接下来的治疗更加又信心了，这次会诊真的超出预期。期待她能够一路乘风破浪，继续谱写人生的新篇章。

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