看病过程

丁锐(化名)是一位胃癌肝转移患者，确诊后已进行了八次化疗，针对目前病情，国内医生建议行保守治疗：口服化疗药+靶向药，肝脏局部病灶考虑多次介入治疗。由于担心靶向药出现耐药性和希望寻求更积极有效的治疗方法，丁锐通过厚朴方舟进行日本权威专家的多学科远程会诊后，终于解除心中疑惑获得了自己想要的答案。

“化效果果不错，不仅胃部病灶缩小了，肝脏上的转移灶也明显缩小了。” 刚结束了第八次化疗的丁锐听到这个结果很开心。

不久前，丁锐被确诊为胃癌肝转移，目前已经进行了八次化疗。但医生接下来的治疗建议又让他陷入了举棋不定：建议保守治疗，口服化疗药+靶向药，肝脏局部病灶可考虑多次介入治疗。

因为听说靶向药容易出现耐药，丁锐希望能有更积极有效的治疗。带着这个想法，丁锐来到了厚朴方舟，希望能寻求积极的治疗建议。医学顾问详细了解了丁锐的病情后，为他介绍了日本知名癌症专科医院——癌研有明医院。在征得他的同意后，医学顾问为他预约了癌研有明医院的多学科会诊。这次多学科会诊将由胃外科和消化内科的专家共同参与。

根据丁锐的诉求，医学顾问协助他整理归纳了会诊想要提问的问题：

1. 目前接受化疗后病情控制稳定，如果希望进行积极抗癌治疗，下一步治疗方案是什么?

2. 胃部病灶以及肝转移灶，是否有手术机会?如果有的话，胃部是什么术式?是否可以一次将肝部转移灶切除干净?

3. 若现阶段不适合手术，但口服化疗药和靶向药效果良好，后续是否还有机会评估手术?

4. 结合基因检测报告和PD-L1检测报告，还可以尝试哪些靶向药?PD-1免疫药物什么时候可以使用?

5. 如果不能手术，目前胃部病灶以及肝转移灶，是否有其他局部放疗方法可以使用?

6. 肝脏转移灶若不能进行手术，是否可以做介入治疗或射频治疗?

7. 如果目前药物方案治效果果不好，下一步介绍使用什么药物治疗方案?

8. 较近的肿瘤标志物又出现些许上升，如何理解?

为了让丁锐尽快得到日本专家的会诊意见，厚朴方舟的医学顾问仅用了一日的时间，就把会诊所需的病历材料和问题都整理翻译成日语，加速提交给医院。在厚朴方舟工作人员的帮助下，丁锐得到了胃外科井田聪医生和消化内科大木暁医生的会诊建议。

胃外科井田聪医生的会诊意见如下：

1. 尽管目前化效果果良好，但现在尚不满足手术条件，对于胃癌肝转移日本也不建议TACE治疗，建议继续化疗，半年后再次评估手术可能。

2. 现在还不够手术条件。胃癌肝转移手术必须满足的条件：转移灶仅局限于肝内，每个转移灶的大小要小于3厘米，个数要少于三个。而患者目前的增强CT不够清晰，日本常规要做EOB-MRI才能看清病灶。CT上可见的残存转移灶共10个左右，主要分布在右肝，左肝可见很小的转移灶;另外腹主动脉周边可见造影后强化影，证明存在肝外淋巴结转移及腹主动脉周边脂肪组织(软组织)、后腹膜的浸润，也不符合手术条件。由此也可以推测，在肝外其他地方，也可能存在仪器无法检测到的小病灶。以前认为胃癌肝转移是不能手术的，但现在随着药物进展让手术成为可能。但基本要化疗半年至一年后再评估。因此建议继续化疗半年后再做手术评估。

目前还不能明确胃部手术的术式，要在达到手术标准后，根据术前胃镜结果进一步判断。若满足手术条件，胃与肝脏手术可以一次完成。

3. 表示由于病灶比较分散，广泛放疗会导致肝功不全，不能使用放疗，建议继续化疗。

4. 关于肝脏转移病灶是否需要做介入治疗或射频消融治疗，井田聪医生的回答与国内医生的建议截然相反—— 日本对于胃癌的肝转移不主张做介入治疗。介入治疗对于肝转患者没有效果，不介绍;射频消融术也不适用于肝脏转移癌患者，因复发率高。

5. 肿瘤标志物上升有可能是腹主动脉周围的软组织浸润等导致的，但是肿瘤标志物只是参考用，不能评价病情，还是要根据数月后(如三个月后)用药效果评价时的影像变化情况判断。

会诊结束后，井田聪医生还鼓励丁锐加油治疗。这让丁锐感到很暖心，在国内治疗的半年时间里，从来没有医生这么对他说过。

接下来是消化内科大木暁医生的会诊意见：

1. 根据患者目前的情况，在日本会首先使用S-1单剂进行治疗。目前患者病情稳定，建议继续使用该药。但乐伐替尼在日本还没有被认可用于胃癌，也没有支持使用该药的确切数据，无从评价，如果副作用较大，是否需要继续，需要同中国主治医生商量。

大木暁医生还针对S-1耐药后的治疗给出了二线、三线等多个用药方案：

(1)二线用药：紫杉醇+雷莫芦单抗(点滴用);如果不方便使用雷莫芦单抗，也可以考虑紫杉醇+阿帕替尼。

(2)上述耐药后，可选择PD-1抑制剂纳武单抗，虽然检测为MSS型，但胃癌患者也可以作为第三选择用药，推测效果对比约为10-14%。

(3)Lonsurf可作为第三选择或者第四选择，基本作为维持用药也有4%患者有缩瘤效果。

(4)伊立替康单剂可作为第五选择。

2. 胃癌肝转移不会采用介入治疗或射频消融，且患者为广泛的肝转移，需要全身用药，没有必要使用局部治疗方法。

3. 由于患者肝脏有非常广泛的转移，虽然化效果果良好，部分转移灶在影像上已经缩小看不见，但不等于已经消失。手术只能切除影像上的可见病灶，不能将以前的病灶全部切除干净，术后还是会复发。这种情况下，一般认为没有手术机会。

丁锐对这次多学科会诊感到很满意，对两位专家的治疗建议也很认可。两位专家的解答详尽专业，已经解除了他心里大的疑问。现在他要做的就是遵循医嘱积极治疗，认真过好当下的每一日。

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