看病过程

肝癌作为一种恶性肿瘤疾病，发病率高，生存率低，较难根治，目前根治的主要方法是手术。70岁高龄查出肝癌本已不幸，错失了手术机会更是雪上加霜。今天为大家分享的这篇案例，来自我们的客户赵先生(化名)，希望能通过他的经历，为那些与他有相似情况的朋友们敲响警钟：任何治疗方式都有其适应症和非适应症，介入治疗也不例外，不当的介入治疗，会使患者面临错失手术机会的风险。

图源：摄图网

2020年7月，一向身体健康的赵先生却在体检时发现了肝脏占位，MRI提示肝左叶多发HCC，伴门静脉主干及左支癌栓形成，国内医生详细分析病情后认为手术难度大，国内无法实施，建议他先采用下腔静脉粒子支架置入术和肝动脉化疗栓塞术的治疗，再通过PD-1治疗来提高预后效果。治疗完成后，不确定治疗的效果和后续治疗方案的赵先生找到了厚朴方舟，希望能通过远程会诊，明确治疗方向。厚朴方舟的医学顾问在了解到赵先生的情况后，为他预约了日本肝胆胰内外科的权威——日本三井记念医院院长、消化外科部长川崎诚治教授和癌研有明医院肝胆胰内科春日教授，通过内外科综合全面地评估赵先生的病情。

日本三井记念医院：已错过肝癌手术切除的机会

在厚朴方舟整理翻译并提交了赵先生的病历资料后，短短一周不到，日本三井记念医院的川崎院长就给出了回复：

1.患者于2020年7月分别行下腔静脉支架置入术、放射性粒子植入术、肝动脉栓塞术后，请评估治疗的效果，病灶现有没有复发的迹象?如果不能评估，患者还需要追加哪些检查来进一步明确病情?

无法准确评价目前的状态，原因有二：一是因为放置了支架及放射性粒子，导致影像中病灶部位的信号受到金属干扰，无法看清;二是患者曾因下腔静脉癌栓而植入支架，支架的植入会推挤癌栓脱离原位，移动到其他位置，从而造成肿瘤的扩散。因此从选择放置支架开始，就已经错失了手术机会(放射性粒子的植入也是同样的道理，可能会造成肿瘤栓子脱落扩散)。

针对赵先生下腔静脉的癌栓，川崎院长表示，癌栓十分广泛，不仅局限于腹腔，已经沿下腔静脉向上逼近心脏附近，即使当时未放置支架可以做手术，手术的范围也会非常广，需要联合其他科室进行。并且，手术后的预后效果不乐观，十分容易复发。

2.AFP为230.1ng/mL，结合影像和血检是否提示之前粒子及动脉栓塞治疗的效果不佳?

目前肿瘤标记物的数值，TACE术后可见AFP和PIVKAII都有下降，可以判断TACE有一定的效果。目前仅有的可行的治疗方法就是反复进行TACE治疗来控制进展，并配合仑伐替尼和免疫检查点抑制剂的药物治疗。

3.根据患者的病情，是否可进行质子治疗在内的放疗?

肿瘤已经扩散，并不适合采用局部治疗方法，因此不建议采取质子治疗等放疗方案。

4.日本既往类似的病历预后如何?

日本针对肝癌的治疗一直是采用手术为主的治疗方案，并不采用放射性粒子治疗方法，因此难以评估之后的预后效果。

日本三井记念医院

日本癌研有明医院：后续应优先采用药物治疗

日本癌研有明医院肝胆胰内科的春日教授先对赵先生的病情进行了详细的分析，之后解答了赵先生的疑问：

目前赵先生的状态是门静脉主干和左支都是癌栓，而且左肝的主病灶周围还有癌症浸润导致的子病灶，病灶结节较多，无法计数。日本对于这类患者，不建议采用放射粒子治疗;且对于有门静脉癌栓的肝癌患者，日本采用TACE治疗也比较慎重。这是因为门静脉血流已减少，再采用肝动脉栓塞术的话，很可能引起肝功能不全，不利于患者的预后。根据赵先生的资料，目前采用的TACE治疗并没有起到完全控制病情的作用。

在日本，对于赵先生这类的病例，可采用导管治疗的肝动脉灌注化疗，但是治疗时需要注意留置肝动脉灌注化疗用输液港，保持在肝动脉留置导管状态。近些年药物治疗取得了较大的进展，预后效果逐步提升，后续应优先采用药物治疗。肝癌的一线药物为仑伐替尼，索拉菲尼;二线药物为瑞格菲尼，雷莫芦单抗(cyramza ，用于AFP大于400以上的病例)，Cabozantinib。2020年10月，日本已经批准Atezolizumab(抗PD-L1抗体药，免疫检查点抑制剂)+贝伐单抗作为肝细胞癌的一线治疗，这种治疗方法相对于索拉菲尼，显示出更好的预后效果，已经成为不能手术的，肝功能较好的肝癌患者的优选药物。

此外，也可采用免疫检查点抑制剂+血管生成因子抑制剂治疗，这种治疗方法不仅仅局限于肝癌，在其他领域也具有可期待性。目前赵先生采用的治疗方案为Tiselelizumab(免疫检查点抑制剂)+仑伐替尼(血管生成因子抑制剂)，就是上述原理。但由于免疫治疗相关不良反应(irAE)的原因，有可能导致甲亢或者甲低。

日本癌研有明医院

有关赵先生疑问的详细解答如下：

1. 请评估行下腔静脉支架置入术、放射性粒子植入术、肝动脉栓塞术后的效果，病灶现有没有复发的迹象?

由于患者体内有支架以及放射性粒子的植入，导致病灶部位信息受干扰无法看清，因此很难评估病情，且患者提交的大部分影像是单纯CT，目的是查看药物沉积，没有造影，因此无法评估病灶。但以目前的影像资料来看，肿瘤标志物居高不下;左肝的浸润灶(子灶)比之前明显增多，且该部位并未发现TACE术后的药物沉积(右肝病灶可确认到药物沉积)，因此判断病情并未得到控制。

2. 患者是否还有手术机会?患者在7月底开始采用PD-1免疫治疗药物替雷丽珠单抗，8月中旬口服仑伐替尼4mg*2/日，该方案是否为理想方案，是否需要调整?

由于门脉主干可以看到癌栓，因此判断患者并不适合手术。目前的治疗应以药物治疗为主。关于药物的剂量问题，仑伐替尼单剂可增加至一日12mg，如需要联合其他药物治疗，可根据具体病情调节。

3.根据病情，是否建议包括质子治疗在内的放疗?患者出现甲亢症状，是否与癌症治疗有关?应如何治疗?

从技术角度讲质子治疗较为困难，不建议采用，但是具体的情况还需要放射科医生评估。

患者的甲亢症状考虑是PD-1药物的副作用，对症治疗即可，不影响癌症治疗。如果症状较轻，可以服用抑制炎症的药物，但是如果症状比较严重的话，不得已只能停用PD-1抗体。

4.后续应采用哪种治疗方案?

如果可以手术的话，后续应优选手术治疗，但是对于不能手术的患者，药物治疗也可以在一定程度上控制病情。

之前的治疗让赵先生错失了手术机会，这让赵先生不禁向厚朴方舟的医学顾问感叹道：“如果早一点认识你们，拿到日本专家的意见，或许一切还有转机”。虽然赵先生已无法通过手术根治，但日本三井记念医院和癌研有明医院都为赵先生的后续治疗提供了详细的诊疗建议，这让赵先生对未来的治疗充满信心，决定遵从日本专家的意见与癌症抗争到底。

不幸罹患重大疾病的患者，在获取众多的治疗意见后可能会感到十分迷茫，远程会诊的出现为患者了解更先进的治疗技术，获得适合的治疗方案提供了可能。像赵先生一样不幸罹患肝癌等重大疾病的患者，及时进行远程会诊，有助于明确诊断，制定理想治疗方案，避免因盲目治疗、过度治疗而导致错失理想治疗时机。关于此案例更多治疗、费用信息，可以拨打400-086-8008咨询厚朴方舟。

厚朴方舟2012年进入海外医疗领域，总部位于北京，建立了由全球权威医学专家组成的美日名医集团，初个拥有日本政府官方颁发的海外医疗资格的企业。如果您有海外就医的需要，请拨打免费热线400-086-8008进行咨询！

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