胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤，根据肿瘤发生部位不同，可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌。胆管癌的恶性程度较高，目前根治性手术切除是治疗胆管癌的主要手段，也是胆管癌患者获得长期生存的重要方法。但是，不同部位的胆管癌手术方式和预后并不相同，应该如何正确选择手术方式呢?

▲iCCA(肝内胆管癌)、pCCA(肝门部胆管癌)、dCCA(远端胆管癌)，图源：springernature

肝内胆管癌手术治疗

肝内胆管癌的手术方式与原发性肝癌类型，均采用肝切除术治疗。由于肝内胆管癌往往不伴有肝硬化，肝脏储备功能良好，因此积极采用根治性肝切除术可以让患者获得长期的生存。此前一项国际多中心研究结果显示，肿瘤长径≥7cm或肿瘤数目≥2个的肝内胆管癌病人均可安全耐受手术。

近期的研究结果显示，部分发生转移的肝内胆管癌也可以通过手术获得良好的预后：

●术前影像学检查显示肝门部区域淋巴结转移的肝内胆管癌患者，可以考虑在进行肝切除术的过程中，同时进行淋巴结清扫，获得更好的预后;

●但是对于存在腹腔干和腹主动脉淋巴结转移的肝内胆管癌患者，不建议采用手术治疗;

●如果肝内胆管癌已经侵犯胃肠道和肾上腺等器官，如果能够全部切除肿瘤，也建议选择手术，进一步延长患者的生存时间。

肝门部胆管癌手术治疗

由于肝门局部解剖复杂，肿瘤发现时多已侵犯肝门部重要结构，故手术切除率低，而能获得根治性手术切除者更少。但是，能够接受手术切除的肝门部胆管癌患者预后效果显著。

此前一项大型综合研究指出，手术治疗后的肝门部胆管癌患者5年生存率为35%，中位生存期长达40个月，未采用手术治疗的患者生存期仅为9个月;组织学阴性切缘 (R0)的患者存活时间更长，高达53个月。因此，肝门部胆管癌患者应采取积极的手术态度，延长患者的生存时间。

▲接受手术的胆管癌患者与未接受手术的胆管癌患者的生存率数据对比，图源：参考来源[4]

近年来，随着影像学技术和手术技术的进步，人们已经采取更积极的态度来治疗肝门部胆管癌，手术范围有扩大的趋势。手术切除方法的选择肝门部胆管癌手术切除要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。

远端胆管癌手术治疗

手术切除是远端胆管癌仅有的可以获得根治的手段，与肝门部或肝内胆管癌相比，远端胆管癌的可切除率更高。在远端胆管癌病例中，根治性手术后的总体 5 年生存率为 16% 至 52%。远端胆管癌手术常采用胰十二指肠切除术(Whipple's手术)。

胰十二指肠切除术(Whipple's手术)是非常复杂的手术，切除的范围包括胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段加行区域淋巴清扫，同时对胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合重建消化道。

▲图源：参考来源[5]

目前，无论是肝内胆管癌、肝门部胆管癌还是远端胆管癌，手术仍然是预后效果更好的治疗手段。但是胆管癌的手术十分复发，如肝门部胆管癌手术涉及门静脉、肝动脉、胆管三个管道系统，被称为普外科手术的珠穆朗玛峰;胰十二指肠切除术切除的范围十分广泛等，因此胆管癌手术治疗，要求医生具备高超的手术技巧和丰富的临床经验。

日本顺天堂大学附属顺天堂医院肝胆胰外科部长斋浦明夫教授是日本肝胆胰外科领域的领军人物，他的手术死亡率始终控制在1%以下，远优于日本平均水平(日本手术的平均死亡率约为2%-3%)。无论是肝胰十二指肠切除术还是肝门部胆管癌切除手术，斋浦明夫教授都具有丰富的临床经验。此外，斋浦教授还在致力于推进为患者提供创伤性更小的微创手术，目前斋浦教授已获得达芬奇机器人手术认证，可以为胆管癌患者提供预后效果更好的微创手术。

▲图源：medicalnote.jp

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参考来源：

[1] 胆管がんの治療-手術は治癒が期待できるの治療法 | メディカルノート

https://medicalnote.jp/contents/160309-011-IE

[2] Bergeat D,Sulpice L,Rayar M,et al.Extended liverresections for intrahepatic cholangiocarcinoma:friend orfoe? [J].Surgery,2015,157(4):656-665.DOI:10.1016/j.surg.2014.11.011.

[3] 肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)

[4] Surgical Management of Hilar Cholangiocarcinoma

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1357124/

[5] Surgical Treatment of Distal Common Bile Duct Malignancy | IntechOpen

https://www.intechopen.com/chapters/66465

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