心血管疾病目前仍然是造成我国居民死亡的主要因素，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，多发生在40岁以上的人群中，是中老年人常见的一种心血管疾病。

近日，研究人员公布RNAi治疗Zerlasiran在2期临床试验（ALPACAR-360）的初步数据。研究指出，Zerlasiran可以显著降低Lp（a）水平，有望降低冠心病等疾病的发病风险。

 ▲图源：参考来源[1]

血液中的Lp（a）水平在个体之间存在较大差异，Lp（a）升高被认为是冠心病、脑卒中、心力衰竭、外周动脉疾病和主动脉瓣狭窄的独立危险因素，目前尚无选择性降低Lp（a）的获批药物。

Zerlasiran是一种旨在降低机体Lp（a）生产的siRNA，通过靶向降解LPA基因转录的mRNA来降低Lp（a）的产生。

研究纳入了178名基线脂蛋白（a）——Lp（a）水平在125 nmol/L以上，且有高风险发生动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）事件的受试者。

结果显示，在36周时，两种剂量的Zerlasiran均将中位Lp（a）水平降低90%或以上。

▲图源：创客贴

冠心病的治疗手段

发现冠心病后需要积极治疗，目前的治疗冠心病的主要手段包括:

药物治疗

药物治疗包括改善预后的药物以及减轻症状，改善供血的药物。

改善预后的药物

抗血小板聚集药物：所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。

β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可降低心肌梗死后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的心肌梗死后稳定性心绞痛患者均应服用；心力衰竭患者建议使用β受体阻滞剂。主要药物包括普奈洛尔、美托洛尔、美托洛尔缓释片、阿替洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等。

调脂治疗：他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。建议所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下；对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下。主要药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、舒瑞伐他汀、血脂康等。

血管紧张素转换酶抑制剂：能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大。建议所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者使用。主要药物包括卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利、西那普利、赖诺普利、福辛普利等。

减轻症状、改善供血药物

目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂。

β受体阻滞剂：能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。

硝酸酯类药物：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。包括硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。

钙离子拮抗剂：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙离子拮抗剂是一线药物。主要药物包括硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、贝尼地平、地尔硫卓片、地尔硫卓缓释片、维拉帕米、维拉帕米缓释片等。

需要注意的是，药物的种类以及使用剂量，应由专业权威的医生依照患者本人病情决定。

介入治疗

当冠状动脉狭窄到一定程度，仅依靠药物治疗不能改善心肌缺血的状态、不能改善血液供应时，就需要采取进一步的治疗措施。目前主流的方式就是介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗），介入治疗是一种经由血管进行的微创治疗方法，不需要手术开胸。

介入治疗包括经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA ）、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术等。

经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA ）即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。

冠状动脉支架植入术是应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。大家所熟知的“放支架”就是冠状动脉支架植入术。

是否需要进行介入治疗，选择哪种介入治疗，需要由医生根据狭窄血管长度和部位来判断。

手术治疗

对于一些结构复杂、病情严重的冠心病，通过介入治疗还不能完全改善心肌血供，可以采用搭桥手术来治疗，即冠状动脉搭桥手术。

随着心外科技术的日益成熟，冠脉搭桥方式也得到了快速的发展，从开胸到小切口微创、从体外循环设备辅助到心脏不停跳搭桥等等，为冠心病患者带来福音。

心脏不停跳冠状动脉搭桥手术是指冠心病患者在做冠脉搭桥手术治疗时，会摒弃传统体外循环设备，在心脏不停跳情况下，进行冠状动脉血管搭桥手术。这个手术又被称为：非体外循环下冠脉搭桥术。

与传统冠脉搭桥手术相比，心脏不停跳风险相对较低，可减少许多并发症，提高患者的预后效果。

心脏不停跳冠状动脉搭桥手术尤其适合体外循环有禁忌症或具有高龄、肾功能不全、有慢性阻塞性肺病、主动脉钙化、弥漫性脑血管或周围血管病变、脑血管病史、出凝血功能障碍者等高危风险因素的患者。

但是心脏不停跳冠状动脉搭桥术较为困难，要求医生具备高超的手术技能。

日本在冠心病的治疗领域有着丰富的临床经验，无论是在药物治疗、介入治疗还是手术治疗都有显著的优势：

药物治疗：日本的心内科药物治疗更严谨、更精准、更细致，日本的心内科医生会详细告知冠心病患者应该服用的药物以及每一种药物的作用和效果，同时严格要求患者按照医嘱服用药物，不能随意增减。

介入治疗：日本的介入治疗设备更先进，以冠状动脉支架植入术为例，国外常用的支架为药物涂层支架（DES）、全吸收式生物血管支架（BRS）。其中全吸收式生物血管支架结构材料的降解吸收可使血管张力得到完全恢复、避免长期双抗血小板治疗的需求、防止长期金属遗留物对血管壁的潜在恶化作用。日本早在2017年就引入全吸收式生物血管支架（BRS），为冠心病患者带来了更好的预后效果。

手术治疗：日本在是否采用冠状动脉搭桥手术的判断标准上更严谨，同时心脏不停跳冠状动脉搭桥手术的经验更丰富。

参考来源：

[1] Silence Therapeutics Announces Positive Topline 36-Week Data from Ongoing Phase 2 Study of Zerlasiran in Patients with High Lipoprotein(a) | Business Wire

https://www.businesswire.com/news/home/20240313160113/en/Silence-Therapeutics-Announces-Positive-Topline-36-Week-Data-from-Ongoing-Phase-2-Study-of-Zerlasiran-in-Patients-with-High-Lipoprotein-a

[2]Coronary Heart Disease - Treatment | NHLBI, NIH

https://www.nhlbi.nih.gov/health/coronary-heart-disease/treatment

[3]冠状動脈性心疾患 / CHD | e-ヘルスネット（厚生労働省）

https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/dictionary/tobacco/yt-006.html

[4]Coronary artery disease - Symptoms and causes - Mayo Clinic

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronary-artery-disease/symptoms-causes/syc-20350613

[5]Coronary artery bypass surgery - Mayo Clinic

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/coronary-bypass-surgery/about/pac-20384589

[6]王桂亮, 张庆华, 蔡国华, 等.  冠状动脉搭桥手术的过去、现在和未来 [J] . 中国医师杂志,2016,18 (4): 630-634. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2016.04.045

[7]http://medi-guide.meditool.cn/guidepdf/0F0DF596-CE88-AB8A-6B71-E00809D23182.pdf

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