肝炎是导致肝癌的重要因素，近年来，随着乙肝疫苗的广泛接种，与乙肝相关的肝癌发病率正在逐年下降。与之相反，因高热量饮食、久坐不动等不良生活方式导致的肥胖、糖尿病以及非酒精性脂肪肝病发病率逐渐上升，与非酒精性脂肪肝相关的肝癌比例也在不断增长。那么，哪种因素相关的肝癌治疗的效果差?肝癌应该如何治疗呢?

　　▲图源：nfcr

一、非酒精性脂肪肝相关的肝癌预后效果差

　　近日，发表在权威期刊《Clinical Gastroenterology and Hepatology》上的一项研究显示，与非酒精性脂肪肝相关的肝癌不仅早期诊断率低，预后效果也相对较差。

　　▲图源：参考来源[1]

　　该研究利用SEER医疗保险数据库进行的一项基于人群的队列研究，共纳入2011年至2015 年间的5098例肝细胞癌患者。研究人员分析发现，与全部肝癌病例相比，非酒精性脂肪肝相关的肝癌患者早期确诊率较低(13.0% vs19.0%)，根治性治疗的比例也相对较低(17.7% vs 22.9%)。

　　同时，与感染丙型肝炎病毒(20个月)和感染乙型肝炎病毒(24个月)的肝癌患者相比，患酒精性脂肪肝(14个月)的肝细胞癌患者中位生存期短，仅为12个月。

　　也就是说，相比其他类型的肝癌患者，因非酒精性脂肪肝导致的肝癌预后效果更差。因此，建议非酒精性脂肪肝患者应定期体检，保持良好的生活习惯，及时发现并治疗肝癌，以期获得更好的预后效果。

　　那么，非酒精性脂肪肝导致的肝癌应该如何治疗?

二、非酒精性脂肪肝导致的肝癌治疗方案

　　目前，国内外肝癌诊疗指南均未区分非酒精性脂肪肝导致的肝癌与其他病因的肝癌，因此在治疗方法上，非酒精性脂肪肝导致的肝癌也常通过手术、质子重离子、经肝动脉化疗栓塞 (TACE)、射频消融、免疫治疗、靶向治疗等多种治疗手段来提高患者的预后。

　　1、手术治疗

　　手术一直以来都是肝癌的优选治疗方法，与其他治疗方法相比，手术切除后肝癌患者的预后好(近 10 年来手术切除的 5 年生存率显著提高，近 80%[2])。目前，即使是巨块型肝癌、已经发生血管浸润的肝癌，也可以在手术后获得良好的预后。

　　另一方面，腹腔镜手术、达芬奇机器人手术等微创手术的广泛应用，更是让肝癌患者手术的创伤越来越小，恢复越来越快，治疗的效果稳步提升。

　　2、质子重离子

　　肝癌对传统的放疗不敏感，且传统的放射治疗会对肝脏周围正常的细胞及组织造成损伤，产生严重的毒副作用。质子重离子治疗的出现解决了这一问题。质子重离子治疗肿瘤时会形成一个布拉格峰，简单来说，就是射线的能量会在到达肿瘤部位后全部释放出来，不会损伤肿瘤前、后以及周边健康组织。

　　根据现有的临床数据，质子重离子治疗肝癌显现出良好的优越性，局部控制率达90%以上，效果堪比手术，与传统放疗相比，生存期翻倍!

　　▲质子治疗与调强适形放射治疗(IMRT)剂量分布图对比，图源：参考文献[5]

　　3、经肝动脉化疗栓塞 (TACE)

　　经肝动脉化疗栓塞 (TACE)是肝癌主要的非手术治疗手段，与传统化疗作用于全身不同，经肝动脉化疗栓塞是指通过将高浓度的化疗药物直接注入肿瘤的供血动脉来“杀死”肿瘤细胞，进而控制肿瘤的生长和发展，能提高肝癌化疗的效果，减少全身毒副反应。肝动脉化疗栓塞术(TACE)适用于没有转移或转移部位少的局部肝癌治疗。

　　4、射频消融

　　射频消融治疗是近年来广泛应用于肝癌的局部治疗手段，是利用热效应和肿瘤不耐热的特点达到毁损肿瘤目的的根治性治疗方法，其具有创伤小、效果好、住院时间短等优点。

　　5、免疫治疗

　　常用于肝癌治疗的免疫药物包括卡瑞利珠单抗(Cabozantinib)、帕博利珠单抗(Keytruda)、纳武利尤单抗(Opdivo，nivolumab)、伊匹单抗(Yervoy，ipilimumab)、阿特珠单抗(Tecentriq，atezolizumab)等。

　　6、靶向治疗

　　常用于治疗肝癌的靶向药物包括索拉非尼 (Nexavar)、乐伐替尼 (Lenvima)、瑞戈非尼 (Stivarga) 、卡博替尼 (Cabometyx)、贝伐单抗(Avastin)、雷莫芦单抗(Cyramza)等。

　　但是，需要注意的是，非酒精性脂肪肝导致的肝癌患者年龄相对较大，具有更多代谢综合征和相关心血管合并症，在治疗时更需要通过多学科诊疗模式(MDT)，来制定科学、合理、规范、精准的个体化治疗方案。

　　因此，及时寻找权威的专家诊治，并制定合适的治疗方案，对于非酒精性脂肪肝导致的肝癌患者十分重要。

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　　李阳(化名)在确诊患有肝癌晚期后，医生表示只能采用药物治疗，效果不佳。通过厚朴方舟预约了三井记念医院的消化内科科长大木隆正教授后，可以通过扩大右叶切除减少肿瘤数量来治疗，也有肝移植的可能，生存期有望以年为单位。

　　70岁高龄赵先生(化名)在确诊肝癌后采用下腔静脉粒子支架置入术和肝动脉化疗栓塞术治疗，但预后效果不明确。于是通过厚朴方舟预约了日本肝胆胰内外科的权威——日本三井记念医院院长、消化外科部长川崎诚治教授进行远程会诊。会诊中，教授指出赵先生已错过肝癌手术切除的机会，建议后续优先采用药物治疗。相关阅读：【厚朴案例】确诊肝癌后却错失手术机会，日本内外科专家联合会诊道出原因

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参考来源：

[1] Karim MA, Singal AG, Kum HC, Lee YT, Park S, Rich NE, Noureddin M, Yang JD. Clinical Characteristics and Outcomes of Nonalcoholic Fatty Liver Disease-Associated Hepatocellular Carcinoma in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar 17:S1542-3565(22)00284-1. 

[2]ShindohJ，HasegawaK，InoueY，IshizawaT，NagataR，et al. Risk factors of post-operative recurrence and adequate surgical approach to improve long-term outcomes of hepatocellular carcinoma. HPB ( Oxford) ，2013，15( 1) : 31 - 9.

[3]肝細胞がん　治療：[国立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ]

[4]Proton Beam Therapy and Carbon Ion Radiotherapy for Hepatocellular Carcinoma

[5] Proton Beam Therapy and Carbon Ion Radiotherapy for Hepatocellular Carcinoma

[6]陈利, 朱风尚, 杨长青. 非酒精性脂肪性肝炎相关肝细胞癌特征及诊治进展 [J/CD] . 中华消化病与影像杂志（电子版）,2020,10 (06): 267-271. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2020.06.007

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