看病过程

▲图源：创客贴

古稀之年确诊肺癌晚期，应该如何治疗呢？72岁的王女士（化名）确诊肺癌晚期，采用靶向药物治疗仅两个月后，双肺结节增多增大，靶向药是否耐药？是否还有更好的治疗方案呢？怀着诸多疑问，王女士的儿子李先生（化名）预约了日本权威肺癌专家久保田馨教授进行远程会诊。久保田教授能否为王女士找到后续治疗的方向？

肺癌晚期？只能姑息治疗

72岁的王女士在年前突然出现刺激性干咳并且持续半月之久，此时正值流感多发时期，王女士的儿子李先生担心母亲长期咳嗽引发肺炎，于是带母亲前往医院进行检查。

但让李先生完全没有想到的是，王女士的胸部CT显示右肺上叶条块影，考虑恶性病变，双肺多发转移瘤，右肺门及纵膈淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液。穿刺活检后诊断为右肺上叶非小细胞癌（cT4N3M1a-Iva期），基因检测EGFR-L858R突变。

肺癌晚期？！检查结果像一个晴天霹雳炸在了李先生的头上。

李先生了解到手术是肺癌治疗的主要手段，于是向医生提出手术切除肿瘤。但医生表示，以王女士目前情况只能选择药物治疗，庆幸的是王女士基因检测EGFR-L858R突变，可以服用靶向药物，效果会更好，副作用也会更少。

之后王女士谨遵医嘱，开始治疗。期间进行规律复查，复查结果令人欣慰，胸部CT显示较之前有好转，头及腹部CT检查也并未发现有病灶转移。看到服药效果维持良好，王女士一家稍稍放下了悬着的心。

两个月内病情出现新情况，日本治疗成希望

但仅两个月，王女士的身体又出现了新的情况。她时常感觉腹胀，吃不下饭，随后又到医院住院复查，没想到这回胸部CT显示右肺上叶癌伴双肺有多发转移，并且相较于上次复查的结果双肺结节增多增大。

为了及时控制住病情，医生为王女士改变了用药方案，开始进行PC-Bev-T1化疗（紫杉醇脂+卡铂+贝伐珠单抗）。

两个月的时间病情转变之快，打了王女士和家人一个措手不及。靶向药是否出现耐药？还会不会持续恶化？是否还有手术机会？有没有更好的药物治疗方案？......

一系列迫在眉睫的问题急需有更为权威专业的医生来为他们解答。为了让母亲能够得到进一步救治，避免病情恶化，李先生开始向外寻求更专业的治疗。

在了解到到日本对于非小细胞肺癌治疗有着丰富的经验后，经过多方打听，他们选择了厚朴方舟。厚朴方舟医学顾问明确了王女士目前情况以及家人此时的意愿之后，预约了日本权威肺癌专家久保田馨教授来为王女士远程评估治疗方案。

▲图源：厚朴方舟

血浆基因检测不可靠，后续仍可采用靶向治疗

久保田教授看过王女士病例后表示，根据目前情况，王女士为EGFR的L858R变异阳性的肺腺癌IVa期患者。治疗以药物治疗为中心，尤其是现在要以抑制EGFR为中心，后续应以第三代EGFR靶向药奥希替尼为主。

教授也对王女士的基因检测报告中标明根据血浆检测出目前为EGFR野生型这一论断，表示了不同的见解：

之前医生仅靠血浆检测判断EGFR为野生型的诊断不是很准确，因为一开始用活检组织检测到变异后，变异是不会随着时间进展而消失的，而且用血浆难以检测出变异的情况较多见，所以血浆检测并不可靠。

2022年的非小细胞肺癌NCCN指南明确，基于组织或血浆的广谱分子检测是探索靶向药物潜在耐药机制的主要选择，如果组织不足，才应进行血液检测。

对于EGFR-TKIs治疗期间进展的患者，应考虑基于血液的T790M突变检测结果。不同晚期NSCLC患者肿瘤组织EGFR基因突变丰度不同，血浆EGFR基因突变度丰度差异较大，有的高达5%以上，有的低至0.01%~1%以下。EGFR基因突变检测前血液样本的采集、转运、ctDNA提取和检测方法都会影响到突变检测结果的准确性。国内外共识都十分强调样本分析前处理对循环血EGFR基因突变检测结果的影响因素控制、分析方法的性能评价和检测结果报告的规范。

▲图源：中国医学会

随后对于王女士现在是否出现“耐药”现象，后续是否还有手术机会，应该如何治疗的疑虑，久保田教授也做出了解释：

1.不认为出现明显耐药，后续可采用奥希替尼

使用埃克替尼后，可见病灶得到了明显抑制，不认为出现明显耐药。之后可以不做活检，直接改成三代靶向药奥希替尼。如果做基因检测的话，也要再次取活检再做，如果看到T790变异的话，奥希替尼效果会更好。

因为近期已经进行了第二次化疗，可以在2周后做一下效果评价，但无论评价结果如何，即便评价有效，用药也都要转为奥希替尼。因为化疗即便有效，效果也不会持续很久。

2.不属于手术适应症，尽可能长时间采用奥希替尼

王女士非小细胞肺癌已经IV期，不属于手术适应症，后续应以靶向治疗为主。建议奥希替尼尽可能长时间使用，即便影像上出现增大趋势，也可以使用。直到出现咳嗽加重或出现自觉症状时，再考虑更换其他治疗。

3.奥希替尼耐药可选择免疫联合法

EGFR患者单用免疫治疗结果不佳，联合用药可以期待效果。奥希替尼耐药后，可以选择联合使用如顺铂（或卡铂）+培美曲塞+免疫治疗（如PD-1抗体）+贝伐单抗。

4.出现骨转移或脑转移可以考虑放疗

目前王女士病情不适合放疗，但如果出现骨转移或脑转移的话，届时可以考虑放疗。

会诊结束前教授也叮嘱王女士家人，目前饮食方面没有不能吃的东西，但要注意营养均衡，保持肠道良好的环境，建议多摄入纤维素多的食物（如蔬菜、海藻类），以及发酵食品（如乳酸菌等）。注意运动，建议每天30分钟走路，建议全身体操。注意下午两点之后不要喝含有咖啡因的饮料。

久保田馨教授的详细解答让王女士及家人对目前病情有了更明确的认识，详细的后续治疗方案也让他们对于积极抗癌增添了信心和动力。

厚朴方舟2012年进入海外医疗领域，总部位于北京，建立了由全球权威医学专家组成的美日名医集团，初个拥有日本政府官方颁发的海外医疗资格的企业。如果您有海外就医的需要，请拨打免费热线400-086-8008进行咨询！

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