今年，ASCO(美国临床肿瘤学会)指南发布了晚期胃癌、食管癌及胃食管交界处癌症的治疗方案，为胃食管癌患者指明了治疗方向[1]。胃癌、食管癌以及胃食管交界处癌症(GEJ)是全球常见的恶性肿瘤。世界卫生组织发布的全球癌症统计报告(GLOBOCAN 2020)显示，胃癌是全球发病数第五、致死数第四的恶性肿瘤;食管癌是全球发病数第八，致死数第六的恶性肿瘤。

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　　▲图源：参考来源[1]

一、晚期胃癌、食管癌及胃食管交界处癌美国一线治疗选择

　　对于人表皮生长因子受体 2 (HER2) 阴性的胃腺癌，且PD-L1 综合评分(CPS)≥5的患者，建议一线治疗采用纳武单抗(Opdivo)联合氟嘧啶和铂类化疗;

　　CheckMate 649研究是率先证实免疫联合化疗对比单独化疗为一线胃癌患者带来显著生存获益的III期研究。研究结果显示，在晚期胃、胃食管交界处和食管腺癌采用纳武单抗联合化疗进行一线治疗的中位总生存期为14.3个月，单独化疗为10.2个月;中位无进展生存期为8.3个月，单独化疗为5.6个月[2]。

　　对于HER2阴性的食管或胃食管交界处癌，且PD-L1 综合评分(CPS)≥5的患者，建议采用纳武单抗联合化疗;PD-L1 综合评分(CPS)≥10的患者，建议采用派姆单抗(Pembrolizumab，Keytruda)联合化疗;

　　派姆单抗(Pembrolizumab，Keytruda)是率先获得FDA批准用于一线治疗食管癌全人群的抗PD-1免疫治疗。临床数据显示，与化疗相比，Keytruda联合化疗显著延长了食管癌患者的总生存期(中位OS：12.4个月 vs 9.8个月);降低了27%的死亡风险;无进展生存期显著延长(中位PFS：6.3个月 vs 5.8个月);疾病进展或死亡风险降低35%[3]。

　　对于HER2阴性食管鳞状细胞癌，且PD-L1 综合评分(CPS)≥10的患者，建议采用派姆单抗联合化疗;对于PD-L1 综合评分(CPS)≥1%的患者，建议采用纳武单抗联合化疗或纳武单抗联合Ipilimumab双免疫疗;

　　2022年5月，美国FDA批准两种基于PD-1抑制剂Opdivo的组合治疗：Opdivo与含氟嘧啶和含铂化疗联用;Opdivo与抗CTLA-4抗体Yervoy联用，作为一线治疗晚期不可切除或转移性食管鳞状细胞癌[4]。

　　CheckMate-648结果显示：

　　Opdivo联合化疗一线治疗食管癌，在肿瘤表达PD-L1的患者中，中位总生存期为15.4个月，化疗为9.1个月，中位无进展生存期为6.9个月，化疗为4.4个月;在所有随机患者群体中，中位总生存期为13.2个月，化疗为10.7个月，中位无进展生存期为5.8个月，化疗为5.6个月。

　　Opdivo联合Ipilimumab的双免疫治疗，在肿瘤表达PD-L1的患者中，中位总生存期为13.7个月，化疗为9.1个月;而在全随机患者群体中，在肿瘤表达PD-L1的患者中，中位总生存期为12.8个月，化疗为10.7个月。

　　对于既往未经治疗的、不可切除或转移性的，HER2阳性胃或胃食管交界癌，建议使用曲妥珠单抗+派姆单抗+化疗的三联治疗。

　　2010 年欧盟和美国相继批准了曲妥珠单抗用于 HER-2 阳性转移性胃癌的适应症，曲妥珠单抗也成为了率先在胃癌上探索成功的分子靶向药物。研究数据表明，曲妥珠单抗联合不同化疗药物的一线治疗方案使HER2阳性胃癌的客观缓解率(ORR)提高至60%以上，总生存期达到16.0~20个月[5]。

二、晚期胃癌、食管癌及胃食管交界处癌美国二线或三线治疗

　　对于一线治疗后疾病进展的晚期胃腺癌、食管癌或胃食管交界处癌，建议采用Cyramza(雷莫芦单抗)联合化疗;

　　雷莫芦单抗目前已被批准，单药或联合紫杉醇(Paclitaxel)，用于经含氟尿嘧啶或含铂化疗期间或之后出现疾病进展的晚期胃癌/胃食管结合部腺癌。RAINBOW Ⅲ期试验发现在晚期胃癌/胃食管结合部腺癌患者中，使用雷莫芦单抗联合紫杉醇全身化疗与单独使用紫杉醇相比，延长了中位生存期(9.6个月vs7.4个月)和中位无进展生存期(4.4个月比2.9个月)[6]。

　　对于一线治疗后病情进展的HER2阳性胃癌或胃食管交界处癌，建议采用Enhertu。

　　目前，日本厚生劳动省(MHLW)、美国FDA均已批准HER2靶向抗体偶联药物(ADC)Enhertu用于治疗HER2阳性不可切除性晚期或复发性胃癌患者。Enhertu是率先获批的，也是仅有的一个显示在先前接受过化疗和抗HER2治疗的HER2阳性转移性胃癌患者中与化疗相比显著延长总生存期(中位OS：12.5个月 vs 8.4个月)的HER2靶向治疗[7]。

　　对于晚期胃癌、食管癌及胃食管交界处癌症，靶向及免疫治疗已经成为主要的治疗选择，为晚期患者带来了更长的生存期和预后效果。

　　因此，已经确诊为晚期胃癌、食管癌及胃食管交界处癌症的患者不要放弃，应积极寻找世界先进的治疗方案，由经验丰富的专家制定规范化、个体化治疗方案，提高预后效果。

三、晚期胃癌、食管癌及胃食管交界处癌出国看病

　　厚朴方舟作为国内知名海外医疗服务机构，与世界权威的胃癌、食管癌治疗专家有着深入的合作关系，多年来已为不少晚期胃癌、食管癌患者提供远程会诊及出国就医服务，满足了无数患者的就医需求：

　　S先生(化名)，55岁，食管癌术后肝转移，伴随腹膜转移及肺部转移，国内进行化疗，以及PD-1治疗，病情持续恶化，生命进入倒计时，通过厚朴方舟赴美寻求更佳治疗方案，美国专家重新做病理、基因检测，结果证实PD-1治疗无效，迅速启动标准化疗， 两个月后评估效果：肝脏转移病灶中的肿瘤由8厘米缩小到2厘米。同时，基因检测结果提示存在多个基因突变，丹娜—法伯癌症研究所有多个相关临床试验进行中，这意味着，S先生有机会使用创新药物治疗。

　　不到50岁的张女士被确诊为胃腺癌四期、病灶较大、癌细胞已经出现腹膜转移，至少要化疗一年，才有机会手术。为了获得更好的治疗方案，张女士的家人通过厚朴方舟预约了日本顺天堂大学附属医院的福永哲教授。经过福永哲教授的诊治后，只完成了三个疗程化疗的张女士顺利完成了手术切除

　　确诊为胃癌的张先生(化名)被国内医生认为肿瘤已经转移到大网膜，没法手术，生存期只剩下半年。为了实现长期生存，通过厚朴方舟预约了日本顺天堂医院的权威专家进行诊治。经过详细的诊治后，教授表示还有手术可能，并立即为张先生进行了手术切除，术后诊断结果为术后病理诊断结果为高分化，粘液腺癌，T4aN3bM0 IIIC 。

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参考来源：

[1]Immunotherapy and Targeted Therapy for Advanced Gastroesophageal Cancer: ASCO Guideline | Journal of Clinical Oncology

[2]Liu T, Bai Y, Lin X, Li W, Wang J, Zhang X, Pan H, Bai C, Bai L, Cheng Y, Zhang J, Zhong H, Ba Y, Hu W, Xu R, Guo W, Qin S, Yang N, Lu J, Shitara K, Lei M, Li M, Bao N, Chen T, Shen L. First-line nivolumab plus chemotherapy vs chemotherapy in patients with advanced gastric, gastroesophageal junction and esophageal adenocarcinoma: CheckMate 649 Chinese subgroup analysis. Int J Cancer. 2023 Feb 15;152(4):749-760. 

[3]FDA Approves Pembrolizumab for Esophageal or GEJ Carcinoma

[4] Bristol Myers Squibb - U.S. Food and Drug Administration Approves Two Opdivo® (nivolumab)-Based Regimens as First-Line Treatments for Unresectable Advanced or Metastatic Esophageal Squamous Cell Carcinoma

[5] Yue YU, Aiping ZHOU, Yixin ZENG. Advances in the treatment for HER2-positive advanced gastric cancer. CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 2017, 44(2): 59-63.

[6] Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, Oh SC, Bodoky G, Shimada Y, Hironaka S, Sugimoto N, Lipatov O, Kim TY, Cunningham D, Rougier P, Komatsu Y, Ajani J, Emig M, Carlesi R, Ferry D, Chandrawansa K, Schwartz JD, Ohtsu A; RAINBOW Study Group. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Oct;15(11):1224-35. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70420-6. Epub 2014 Sep 17. PMID: 25240821.

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